tirsdag den 09. december 2014

Standardindstilling: Misbrug

I slutningen af september måned startede P1 Orientering en serie af indslag om, at de praktiserende læger i årevis har indberettet oplysninger om deres patienter til en national database kaldet Dansk AlmenMedicinsk Database, DAMD. Ifølge en række sundhedsjurister er denne indberetning ulovlig, da den ikke er afgrænset til kvalitetsarbejdet med et begrænset antal sygdomme, så som diabetes, KOL, mv.

Den praktiske indsamling foregår via et system kaldet Sentinel Datafangst, som er udvilket af Acure A/S (IBM Danmark) for den Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed, DAK-E.

Etymologien af sentiel er ... interessant ..., selv om at der også er en medicinsk betydning:

1570s, from Middle French sentinelle, from Old Italian sentinella (perhaps via a notion of "perceive, watch", compare Italian sentire (“to feel, hear, smell”)), from Latin sentiō (“feel, perceive by the senses”).

Systemet er implementeret med en lokal klient og lokal server i hver lægepraksis, som derfra synkroniserer de indsamlede oplysninger til DAMD. Sentinel-klienten ligger på lægens PC og lægens klinikprogram giver besked til Sentinel-klienten hver gang lægen åbner en patients journal, udskriver medicin og henvisninger, og når lægen indskriver en diagnose i journalen.

API'et som skal anvendes kan ses herunder, og kan findes i integrationsvejledningen hos DAK-E.

public int AabnerJournal(String ydernummer, String initialer, 
    String egenlaegeYdernummer, String egenlaegeInitialer, String cpr);

public int indsaetAnalyse5(String lokalid, String haendelsestidspunkt, 
    String ydernr, String initialer, String egenlaegeydernr, 
    String egenlaegeinitialer, String cpr, String kode, 
    String kodeansvarlig, String kodebetydning, String producentKode, 
    String producent, int _operator, String vaerdi, String enhed, 
    String refFra, String refTil, String refText, String abnorm, 
    String proevetagningsTidspunkt);

public int indsaetMedicin4(String lokalid, String haendelsestidspunkt,
    String ydernr,String initialer, String egenlaegeYdernummer, 
    String egenlaegeInitialer, String cpr, String atckode,
    String varenummer, String form, String navn, Float styrke, 
    Float styrkeEnhed, Float styrkeTekst, String pakning, 
    String dosKode, String dosKort, String dosLang, 
    int dosPeriodeIDage, String indKode, String indikation, 
    int antalPakn, int antalIte, int iteIntervalIDage);

public int indsaetDiagnose4(String lokalid, String haendelsestidspunkt, 
    String ydernr,String initialer, String egenlaegeYdernummer,
    String egenlaegeInitialer, String cpr, String icpckode,
    String kodebetydning, String icpcKilde, String icd10kode,
    String icd10kodebetydning, String icd10Kilde);

public int indsaetYdelse4(String lokalid, String haendelsestidspunkt, 
    String ydernr, String initialer, String egenlaegeYdernummer, 
    String egenlaegeInitialer, String cpr, String ydelseskode, 
    String YdelsesTekst);

public int RegistrerHaendelse4(String haendelsestidspunkt, 
    String ydernummer, String initialer, String egenlaegeYdernummer, 
    String egenlaegeInitialer, String cpr, String haendelsesKode, 
    String heandelsesData);

public int IndsaetPost(String lokalid, String ydernr, String initialer, 
    bool udgaaende, bool fraFil, bool paaServer, bool sletEfterImport, 
    String postEllerFilnavn);

public int LukkerJournal(String ydernummer, String initialer, 
    String egenlaegeYdernummer, String egenlaegeInitialer, String cpr);

Når funktionerne kaldes, så sendes data til den lokale Sentinel-server i praksisen, og hvis patienten er tilmeldt et kvalitetsprojekt, fx diabetes, så præsenteres lægen med en popup-besked, hvor yderligere info kan indtastes.

Alle oplysninger som fanges af ovenstående API, sendes således til den lokale server, uanset om patienten er har en sygdom, hvor data skal indberettes for. En gang i døgnet synkroniseres oplysningerne med den centrale database.

Dog findes der i den lokale server en mulighed for at vælge, hvor meget af dette som skal indsendes til DAMD. I årsberetningen for 2008 fremgår det:

Ved overenskomstaftalen blev det besluttet, at det skulle være muligt for lægen at vælge kun at sende data om diabetespatienter til DAMD og ikke de øvrige strukturerede patientdata. Det er i datafangstmodulet implementeret på den måde, at lægen på en ”omskifter” kan vælge kun at ”sende data pr. tilmeldte projekt”. Konsekvensen heraf bliver, at der kun sendes data for de patienter, der har fået sat diagnosen diabetes, og først fra det tidspunkt diagnosen sættes, og pop-uppen udløses. Har lægen lavet blodprøver, vægt og andre kontroldata, inden pop-uppen udløses, kommer disse data således ikke med over til DAMD, idet dataoverførslen kun finder sted prospektivt efter udløsningen af pop-uppen. 10-15 % af lægerne har valgt den løsning kun at ”sende data pr. projekt”.

Denne omskifter er uddybet i detaljer i DAK-E's årsrapport for 2007, side 16:

  • Alt - Dvs. man sender fra det øjeblik, modulet er installeret, alle data, der vedrører medicin, laboratorieværdier, ydelseskoder og diagnoser på alle patienter, der efterfølgende kontakter klinikken.
  • Pr. projekt - Dvs. man sender tilsvarende typer af data på de patienter, der indgår i et projekt fra det øjeblik, patienten er trigget af en pop-up. Her sendes der ikke data før trigningen, og der sendes ikke data på de øvrige patienter i klinikken.
  • Intet - Der opsamles data i klinikken i modulet, men "intet sendes ud af huset". Der modtages kun nye projekter, som lægen kan se på sin skærm og evt. tilmelde sig.

Den seneste reference jeg kan finde til at denne begrænsning af indberetning var mulig er fra 2010:

DAMD har specielle forhold ved fortsat i 2010 at have frivillig tilslutning fra de praktiserende læger, der ligeledes selv kan afgøre, hvor mange data de vil levere (”alt” eller ”pr. projekt”), [...]

Det fremgår også i rapporterne at 85% af lægerne har valgt at aflevere al data. Noget tyder på at dette kan skyldes at indhentning af alle oplysninger var standardindstillingen. Og hvis ikke lægerne er opmærksomme på, at dette er en indstilling som der skal tages stilling til, så forbliver den nok ved standardinstillingen. Den praktiserende læge Trine Jeppesen, som interviewes af P1 Orientering, var ihvertfald ikke klar over at alle data blev sendt.

Det bliver ikke bedre af at omskifteren befinder sig i et hvad DAK-E kalder et "teknikermodul". I de tekststrenge som dukker op i administrationsprogrammet SentinelAdministration.exe kan man finde denne advarsel:

Systemet sættes op til en af følgende indberetningsprincipper. Disse oplysninger bør kun rettes i forbindelse med opsætning af systemet, og kun af en administrator. Det kan være forbundet med alvorlige problemer at ændre disse parametre!

Teksten befinder sig på et faneblad kaldet "Overførsel", som kan ses på et screenshot fra omkring 2008:

Sentinel Adminstration 2008, med faneblad

Men kigger man på en nyere klient fra omkring 2013 er dette faneblad pludseligt forsvundet:

Sentinel Adminstration 2013, manglende faneblad

Standardinstillingen er stadig at den lokale Sentinel-server skal sende "alt". Nu kan det bare ikke længere ændres. Som en konsekvens er lægerne tvunget til at udlevere alt om alle deres patienter, fordi datafiskeriet for de specifikke kvalitetsprojekter er påtvunget dem i deres overenskomst.

Hvorfor er dette faneblad pludseligt forsvundet? Og hvilken information får lægerne om hvad der sker, når de tilmelder sig Datafangst?

Jeg kunne ikke finde nogen diagnosekode for kriminel adfærd.